Eisen: Mängel erkennen, verstehen & beheben – Müdigkeit & Erschöpfung beseitigen (Ferritin)

Du fühlst dich ständig erschöpft, matt und schlapp? Oder fallen deine Haare aus, die Nägel sind brüchig oder die Haut blass? Du fängst dir schnell Infekte ein und frierst schnell? Unter solchen Symptomen leiden rund 30 Prozent der Weltbevölkerung. Doch so muss man sich nicht fühlen und die Abhilfe ist einfach.

In dieser Episode spreche über die oft einfache Lösung solcher Probleme und Erfahrungen mit Klienten, die sich mit diesen Problemen an mich wenden. Dabei gehe ich auf diese Fragen ein:

• Wofür benötigt der Mensch Eisen?
• Warum ist der Ferritin-Wert wichtig und was hat es mit Transferrin auf sich?
• Wie bemerkt man einen Eisenmangel oder ein Eisendefizit?
• Was erhöht den Eisenbedarf und wie entsteht ein Defizit oder Mangel?
• Wie funktioniert der Eisenstoffwechsel?
• Wie kann man Eisenmängel und -defizite beheben?
• Welche Eisenpräparate gibt es und was sollte man bei der Einnahme beachten?

Immer diese Erschöpfung

Frieda, 39, glücklich verheiratet, keine Kinder, ist erschöpft. Ihr fehlt Energie, sie fühlt sich ständig Müde und ihr fehlt jeglicher Antrieb. Das raubt Frieda zusehends die Lebensfreude. Ihr Arzt weiß ihr nicht zu helfen und diagnostiziert: Fatigue – Erschöpfung. Frieda fällt das Haar aus, ihre Nägel sind brüchig und immer mal wieder juckt ihre Haut. Aber sowas haben andere auch und sie kann damit ja weiter zur Arbeit gehen. Also zuckt auch ihr zweiter Arzt mit den Schultern.

So wie Frieda geht es vielen Frauen. Der Alltag fühlt sich mühselig an, zu den Symptomen der Erschöpfung kommt leichte Reizbarkeit. In einigen Fällen ist die Haut blass, was die Betroffene selbst nicht bemerkt. Es geht so vielen Menschen so, dass der Zustand schon fast als normal gilt – das Leiden ist somit normalisiert und darauf kann auch die Ärztin verweisen: »Das ist normal, das ist wohl das Alter. Gewöhnen Sie sich dran!« Doch: Normal ist nicht gesund. Niemand muss sich mit 40, 50 oder 60 Jahren dauernd schlapp und müde fühlen. Auch Frieda nicht. Die Erklärung ihrer Probleme findet sich in ihren Blutwerten. Genauer: In ihrer Eisenversorgung.

Wofür braucht der Mensch Eisen?

Eisen findet man in jeder Zelle des Körpers. Der Mensch enthält je Kilo 40 bis 50 mg Eisen, pro Person also grob zwischen zwei und fünf Gramm Eisen. Wir benötigen Eisen für die Blutbildung. Eisen ist Hauptbestandteil des Hämoglobins, des Blutfarbstoffs, der Sauerstoff bindet und rund 90 Prozent unserer roten Blutkörperchen, der Erythrozyten ausmacht. Ohne Erythrozyten kein Sauerstofftransport und: keine Energie.

Hier könnten wir bereits für den Fall Frieda einhaken, aber Eisen spielt noch mehr lebenswichtige Rollen im Menschen: Eisen ist Kofaktor für viele Enzyme, wir benötigen es für den mitochondrialen Energiestoffwechsel und die Myoglobinsynthese (also die Muskelfunktion) – Energiestoffwechsel und Muskelfunktion, beides ist relevant für Frieda. Auch die DNA-Synthese und Neurotransmitter wie Dopamin, Noradrenalin und Serotonin erfordern Eisen. Dopamin als Stoff des Antriebs spielt ebenfalls eine Rolle für Friedas Symptome: Antriebslosigkeit.

Immunsystem und Kollagen, Testosteron, Östrogen, Cortisol, Aldosteron – sie alle benötigen Eisen. So auch unser guter Bekannter Vitamin D. Und ein Vitamin-D3-Mangel führt seinerseits unter anderem ebenfalls zu Erschöpfung, Schwäche und kognitiver Leistungsschwäche. Ein Cortisol-Defizit wiederum kann unter anderem Muskelabbau, Erschöpfungszustände und gesteigerte Reizbarkeit hervorrufen.

Und auch die Entgiftung der Leber sowie das Enzym Thyreoperoxidase der Schilddrüse kommen nicht ohne Eisen aus. Und wofür ist die Schilddrüse verantwortlich? Für die Energieverteilung. Wieder ein Thema für Frieda. Funktioniert die Schilddrüse schlecht, kann es wiederum zu einer verringerten Eisenaufnahme kommen.

Da liegen die Hinweise also. Scheinbar klar, doch Friedas Ärzte sehen den Zusammenhang nicht. Warum? Vielleicht kommen sie einfach nicht darauf. Vielleicht haben sie es nicht gelernt. Vielleicht erlaubt das System die entsprechende Untersuchung nicht – schließlich müssen die Krankenkassen bei den Untersuchungen mitspielen. Und selbst wenn man den Eisenwert im Blut misst, wird man daraus kaum schlau. Denn der Eisenwert ist ernährungsabhängig und schwankt im Tagesverlauf. Wahre Auskunft würde hier nur die Messung des Ferritins geben.

Was ist Ferritin?

Ferritin ist ein Proteinkomplex, der Eisen speichert. Ferritin nennt man daher auch: Speichereisen. Der größte Teil davon befindet sich in Knochenmark, Milz und Leber. Allerdings genügt die Ferritinkonzentration im menschlichen Blut für eine Aussage über das insgesamt im Organismus gespeicherte Eisen.

Frieda konsultiert einen guten Coach und lässt daraufhin neben anderen Werten ihr Ferritin bestimmen. Ihr Arzt spielt widerwillig mit. Das Resultat: 30 Nanogramm pro Milliliter (ng/ml). Frieda liegt damit im Referenzbereich, der je nach Labor von 15 bis 300 ng/ml reicht. »Sehen Sie«, meint der Arzt, »habe ich doch gesagt. Alles in Ordnung. Es ist das Alter.« Denn laut Leitlinie ist Frieda mit ihrem Ferritinwert nicht krank. Allerdings ist sie auch nicht ganz gesund – aber das ist für die meisten Ärzte ein ganz anderes Thema, für das sie im Praxisalltag zu wenig Zeit haben.

Warum genügt es nicht, wenn Ferritin im Referenzbereich liegt?

Der Referenzbereich ist nur ein statistischer Durchschnittswert. Es ist einfach nur der Bereich, in dem der Messwert von 95 Prozent aller gesunden Menschen liegt. Gesund ist dabei allerdings definiert als: Nicht krank. Und nicht als: Bei bester Gesundheit. Das heißt: All die kränklichen, schlappen, schwachen Normalos bestimmen den Referenzbereich mit.

Frieda liegt mit ihrem Ferritin von 30 ng/ml am unteren Ende des Normalbereichs. Offiziell, also laut Labor, ist das kein Defizit oder Mangel. Für beste Gesundheit und Fitness liegt ihr Wert allerdings deutlich zu niedrig. Der gesundheitlich und präventiv sinnvolle Bereich wäre für sie bei mindestens 70 bis 200 ng/ml. Für Männer gelten eher 100 bis 300 ng/ml als sinnvoll.¹

Unter diesem Gesichtspunkt kann man Frieda also zu den bis zu 30 Prozent der Weltbevölkerung zählen, die unter einem Eisenmangel leiden.² Dass so viele Menschen betroffen sind, ist kein Wunder. Viele Frauen im gebärfähigen Alter erreichen nicht die empfohlene Tagesdosis Eisen. Und das bekommen sie zu spüren! In Europa leiden bis zu 30 Prozent der schwangeren Frauen unter einer Eisenmangelanämie.

Wie bemerkt man einen Eisenmangel?

Jede Zelle des menschlichen Körpers enthält Eisen. Entsprechend seiner Funktion kann man die Symptome ablesen. Eine Erhöhung der Eisenzufuhr bei einem Eisendefizit oder -mangel ist indiziert unter anderem bei:

• Haarausfall
• Brüchigen Nägeln
• Aphten
• Leistungsschwäche
• Lernschwäche
• Muskelschwäche
• Trockener, blasser Haut, Juckreiz
• Kälteempfindlichkeit
• Infektanfälligkeit
• Vitamin-C-Mangel
• Anämie

Allein hier findet Frieda sich ein halbes Dutzend mal wieder. Auch jenseits dieser Symptome lohnt sich die Frage:

Was erhöht den Eisenbedarf?

Darmerkrankungen wie Leaky Gut, Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn, sowie Resorptionsstörungen des Darms im Allgemeinen, verschlechtern die Eisenaufnahme und erhöhen so den Eisenbedarf.

Oxalsäure bzw Oxalat (zum Beispiel in Spinat, Rhabarber, Rote Bete, Sellerie oder Kakao) bindet Eisen (sowie Magnesium und Calcium) und erhöht so unterm Strich auch den Bedarf.

Auch das Restless-Legs-Syndrom zeigt einen erhöhten Eisenbedarf an. Es ist kein Zufall, dass die neue RLS-Leitlinie einen Ferritinwert von über 75 ng/ml fordert.³)

Eine Herzinsuffizienz geht in der Regel mit einem Eisenmangel einher, auch hier ist die zusätzliche Eisengabe indiziert. Hier gilt ein Ferritinwert unter 100 ng/ml als absoluter Eisenmangel.⁴ Das ist ein weiterer Hinweis auf die Zwecklosigkeit der Referenzbereiche aus den Laboren.

Wer Blut spendet, gibt Eisen ab. Aber kaum ein Blutspenden-Organisator weist auf diesen Umstand hin und hält die Spender dazu an, sich um ihren Eisenspiegel zu kümmern.

Wachstum, Ausdauersport und Schwangerschaft erhöhen den Eisenbedarf, wie auch jede Art von Blutverlust: Zum Beispiel die Monatsblutung oder eine Geburt.

Frieda ist eine Frau und mit ihren 39 Jahren blutet sie noch immer jeden Monat – und zwar stark.

Wie entsteht ein Eisendefizit oder Eisenmangel?

Die Ursachen mangelhafter Eisenversorgung sind vielfältig. Es gibt einige mehr oder weniger seltene genetische Ursachen für Eisendefizite.

Viel weiter verbreitete Ursachen liegen in einer Mangelernährung, einer fleischarmen oder fleischlosen Ernährung oder in schlechter Darmgesundheit. Umweltbelastungen sowie Stress können den Eisenstoffwechsel beeinträchtigen. Eine Rolle spielen dabei auch die genannten Darmerkrankungen wie Leaky Gut, Morbus crohn oder Colitis ulcerosa. Ursache solcher Krankheiten ist oft ein ungesunder Lebenswandel.

Ebenfalls gemäß der Erklärung eines erhöhten Bedarfs kann ein Eisenmangel entstehen durch Blutverlust. Eine Geburt, Verletzungen, die Monatsblutungen – sie gehören zu den sichtbaren Eisenverlusten. Meine Mutter hatte weniger Glück: Sie hat schleichend Blut verloren durch ihren Darmkrebs mit winzigen Blutungen, die praktisch unmöglich festzustellen waren. Erst als sie immer schwächer wurde, kam nach zwei Ärzten ohne Ahnung eine Heilpraktikerin und examinierte Krankenschwester auf den Zusammenhang und veranlasste die entsprechende Untersuchung.

Eisen verlässt den Körper praktisch nur als Blut. Wenn es keine sichtbare Wunde, eine Monatsblutung oder ein Säugling ist, muss es eine innere Blutung sein. (Nur ein geringer Anteil Eisen verlässt den Körper über die Schleimhäute des Dünndarms durch den Stuhl.)

Hier finden sich zwei Erklärungen für Friedas Eisendefizit: Sie hat eine recht starke Monatsblutung und isst eher wenig Fleisch.

Wie kann man ein Eisendefizit beheben?

Im Idealfall versorgt man sich durch Lebensmittel mit genug Eisen, um nicht in ein Defizit oder einen Mangel zu geraten. Dazu eignen sich besonders eisenhaltige Lebensmittel wie Fleisch (vorzugsweise vom Weiderind), Innereien und besonders Leber (vom Weiderind), aber auch Thunfisch, Sardinen, Lachs und Eier.

Auch einige pflanzliche Lebensmittel liefern Eisen, allerdings häufig in einer Form oder Verbindung, die der menschliche Darm kaum oder gar nicht aufnehmen kann. Das Eisen im Spinat zum Beispiel bindet sich an die enthaltene Oxalsäure. Ähnlich verhält es sich mit der Phytinsäure in Nüssen, Mandeln und Haferflocken – diese Lebensmittel enthalten Eisen, aber der menschliche Darm kommt nicht dran. Auch Hülsenfrüchte, eigentlich gute Eisenquellen, kommen mit ihrem eigenen Paket aus Antinährstoffen. Einfacher nachvollziehen kann man das mit einem kurzen Blick auf den Eisenstoffwechsel.

Wie funktioniert der Eisenstoffwechsel?

In der Ernährung unterscheidet man drei Formen von Eisen: Häm-Eisen und Ferro-Eisen (Fe²⁺ oder zweiwertiges Eisen) sowie Ferri-Eisen (Fe³⁺ oder dreiwertiges Eisen). Häm-Eisen und Fe²⁺ bekommen wir aus Fleisch, Geflügel, Fisch und Meeresfrüchten. Häm-Eisen kann unser Darm am einfachsten, nämlich direkt aufnehmen. Das Fe²⁺ hat eine eigene Eintrittspforte. Pflanzen speichern Eisen überwiegend als Ferri-Eisen (Fe³⁺) und das kann unser Dünndarm schlecht aufnehmen. Es muss erst mittels duodenalem Cytochrom B (dCytB) bzw Ferrireduktase in Fe²⁺ umgewandelt werden, damit die Enterozyten des Darms es aufnehmen können.⁵

Das Eisen aus pflanzlichen Quellen, Fe³⁺, bildet schwer lösliche Verbindungen mit Phosphaten, Phytaten und Polyphenolen aus den Pflanzen. Deswegen ist das Eisen aus Spinat zum Beispiel für den Darm kaum verfügbar: Es ist an Oxalsäure gebunden.

Übrigens nimmt der Darm im Normalfall ohnehin nur rund 15 Prozent des in der Nahrung enthaltenen Eisens auf, und zwar im Zwölffingerdarm. Das sind im Schnitt ungefähr zwei Milligramm pro Tag. Gut funktioniert das allerdings nur mit einer gesunden Darm-Flora. Ohne gesunde Bakterienbesiedlung sinkt die Eisen-Aufnahmefähigkeit.⁶ Auf der anderen Seite der Darmwand sitzt das Ferroportin, also das Eisen-Portal zum Gefäßsystem. Dort wird das Eisen vom Transferrin, dem Eisen-Transporter, mitgenommen und je nach Bedarf im Ferritin gespeichert.

Allerdings kann die Leber mittels des Proteins Hepcidin das Ferroportin steuern. Bei einer hohen Eisenversorgung schließt Hepcidin die Türen des Ferroportins. Chronische Entzündungen verschiedener Art können ebenfalls zu einer erhöhten Hepcidin-Freisetzung führen. Deswegen ist bei der Bestimmung der Eisenversorgung sinnvoll, den Entzündungsmarker CRP direkt mit zu prüfen.

Möchte man ein Eisendefizit ausgleichen, genügt also eine erhöhte Eisenaufnahme allein nicht. Sondern man muss für eine möglichst gesunde Darmflora sorgen und Entzündungen – zum Beispiel durch eine Entzündungsreduzierte Ernährung wie die Paleo-Diät oder Steinzeiternährung – reduzieren.

Eisendefizit beheben in der Realität

Eine Eisenversorgung durch gesunde Ernährung ist also möglich. Allerdings leidet Frieda bereits unter einem Eisendefizit und in solch einem Fall eines bestehenden Defizits ist es grundsätzlich schwierig, durch Lebensmittel das Loch zu füllen. Denn durch den Eisenmangel funktioniert Friedas Körper nicht mehr ideal. Auf der einen Seite ist der Körper gut darin, besonders die Nährstoffe aus der Nahrung zu extrahieren, die er benötigt. Auf der anderen Seite funktioniert die Verdauung umso schlechter, wenn erstmal ein Mangel besteht. Das ist eine positive Rückkopplungsschleife und der Volksmund nennt es: Teufelskreis.

Ideal wäre also schön und gut, aber Idealität ist selten Realität. Und in der Realität ist der Weg raus aus dem Eisendefizit lang und aus dem Eisenmangel umso länger. Ohne Supplementation kann das ein halbes Jahr oder länger dauern. An Nahrungsergänzungsmitteln führt aufgrund der Begleitumstände oft kein Weg vorbei. Im Fall der Eisensupplementation kommt die Herausforderung hinzu, dass jeder Mensch die verschiedenen erhältlichen Eisenpräparate unterschiedlich gut verträgt. Eisen ist zwar lebensnotwendig, aber Eisen-Ionen sind von Haus aus recht aggressiv und können eine empfindliche Magenschleimhaut reizen. Das kann sich äußern in Symptomen bis hin zu Übelkeit und Verstopfung.

Dementsprechend nimmt der Körper Eisenpräparate unterschiedlich gut auf. Manche Klienten müssen drei oder vier verschiedene Präparate ausprobieren, bevor sie das für sich richtige finden. An einer besonders empfindlichen Magenschleimhaut sollte man etwas tun und dies behandeln, auch dafür gibt es Wege wie die passive Darmpflege, über die ich in der Episode Anleitung zur Darmsanierung spreche. In besonders schweren Fällen bietet sich eine intravenöse Eisengabe beim Arzt an.

Diese Probleme hat Frieda glücklicherweise nicht. Ihr Darm ist robust und sie sucht sich nun ein hochdosiertes Eisen-Supplement.

Welche Eisenpräparate gibt es?

Die Bandbreite reicht von niedrig dosierten Produkten mit vielen Füllstoffen beim Discounter bis zu hochdosierten und komplexen Präparaten von Qualitätsherstellern. Auch dazwischen gibt es handelsübliche und bewährte Produkte wie ein pflanzliches Tonikum mit mittlerer Dosierung. Dieses Produkt, bekannt als Kräuterblut, wird überdurchschnittlich gut vertragen* und es eignet sich auch gut als Nahrungsergänzung, um Mängel in der Ernährung auszugleichen. Allerdings steht eine gesunde Ernährung an erster Stelle und Supplemente können und sollten keine gesunde und vielseitige Ernährung ersetzen.

Wer bereits ein Eisendefizit oder gar einen -mangel hat, benötigt ein höher dosiertes Produkt. In der Praxis haben sich dafür die Präparate von Sunday Natural als äußerst hilfreich erwiesen. Dieser Qualitätshersteller bietet eine ganze Reihe verschiedener Formulierungen an, von pflanzlichem Eisen und Eisenkomplexen mit verschiedenen Formen bis hin zu hoch verfügbarem liposomalem Eisen. Für letzteres entscheidet sich Frieda.

Als Forschungspartner von Sunday Natural kann ich euch einen Rabattcode anbieten.

Was sollte man bei der Eisen-Einnahme beachten?

Die Einnahme eines Eisen-Präparats sollte man planen. Es gehört zu den wirklich zickigen Supplementen. Nimmt man Eisen zum falschen Zeitpunkt ein, kann der Körper es nicht aufnehmen. Experten der Mikronährstoffmedizin wie Dr. Orfanos-Boeckel empfehlen die Eisen-Einnahme ohne jegliche andere Mineralstoffe, am besten ganz allein, auch ohne Tee und Kaffee, ein bis zwei Stunden getrennt vom Essen. Falls man Probleme mit der Übelkeit hat, empfiehlt sie die Einnahme vor dem Schlafengehen, weil man dann die Übelkeit nicht mitbekommt. Melatonin kann man dazu einnehmen.⁷

Vitamin C hilft bei der Resorption.⁸ Liegt nicht genug Vitamin C vor, sollte man es einnehmen, damit das Eisen besser aufgenommen wird.

Was gibt es noch zu beachten bei der Eisenversorgung?

Der Ferritinwert allein ist nicht perfekt für eine Aussage über den Eisenspeicher. Liegt im Körper eine Entzündung vor, kann dies den Ferritinwert verfälschen und falsch hohe Eisenwerte anzeigen. Das kann auch einhergehen mit einer Erhöhung des Hepcidinspiegels. Die Entzündung kann man meist messen über den CRP-Wert, der allgemein äußerst nützlich ist. Möchte man gründlich vorgehen, misst man Ferritin, CRP und die Transferrinsättigung. Transferrin ist der Eisentransporter, Werte unter 20 Prozent deuten auf Probleme hin. Diese drei Messwerte zusammen erlauben eine realistische Einschätzung der Eisenversorgung.

Frieda nimmt nun täglich vor dem Schlafengehen ihre Portion liposomales Eisen. Vorsichtshalber beginnt sie mit einer geringen Dosis von 10 ml/Tag. Sie spürt keine Nebenwirkungen und erhöht schnell die Dosierung. Nach zwei Wochen wird ihr bewusst, dass sie sich weniger gerädert fühlt, auch wenn ihr noch Energie fehlt. Doch es wird Tag für Tag besser und nach drei Monaten fühlt sie sich wie ausgetauscht. Das Eisen nimmt sie weiter, reduziert die Dosis langsam. Ihr Energielevel bessert sich weiter und einige Monate später lässt sie aus Neugier wieder ihr Ferritin messen: 72 ng/ml. Ein guter Anfang.

Zusammenfassung

Ohne Eisen läuft nichts im menschlichen Körper. Wenn Eisen fehlt, kommt es zu Erschöpfungs- und Schwächeerscheinungen verschiedenster Art; die Sauerstoffversorgung wird knapp. Auch Haut, Haare und Nägel leiden unter Eisenmangel, das Hormonsystem kommt ins Straucheln und Schilddrüse und Leber versagen zusehends ihren Dienst.

Zur Messung des Eisenspeichers muss man mindestens den Ferritinwert bestimmen, dieser sollte für Frauen bei wenigstens 70 ng/ml, besser über 100 ng/ml bis zu 200 ng/ml liegen, bei Männern zwischen 100 und 300 ng/ml.

Wer wenig oder kein Fleisch isst, viel Blut verliert oder verloren hat, im Wachstum ist oder Ausdauersport treibt, hat einen erhöhten Eisenbedarf. Das gleiche gilt für Menschen mit schlechter Darmgesundheit zum Beispiel durch Leaky Gut.

Eine eisenhaltige Ernährung genügt in der Regel nur zum Schutz vor einem Defizit oder Mangel. Dabei eignen sich tierische Produkte meist besser zur Eisenversorgung

Ist man erstmal ins Defizit gerutscht, ist der Weg zurück zu einem gesunden Eisenspeicher selbst mit Supplementen nicht immer einfach, zumal deren Verträglichkeit individuell unterschiedlich ist. Die Einnahme von Eisensupplementen bedarf erhöhter Sorgfalt.

Ein Eisendefizit oder -mangel ist weit verbreitet. Bei entsprechenden Symptomen lohnt sich die Messung des Ferritinwertes in jedem Fall. Auf diesem Weg kann man oft Lebensqualität und Wohlbefinden mit einfachen Mitteln deutlich verbessern.

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1. siehe u.a. Orfanos-Boeckel, Nährstoff-Therapie – Der Praxisleitfaden, 2024 TRIAS, Stuttgart
2. Lorenz GJ, Der Einfluss von Eisenmangel auf die Schilddrüsenfunktion – Eine retrospektive Querschnittsstudie, 2009
3. Zieglmeier, Eisenleitfaden für RLS-Patienten, Deutsche Restless Legs Vereinigung RLS e.V., München, 11/2022
4. Stiefelhagen P, Herzinsuffizienz: Nicht die Anämie, sondern der Eisenmangel ist das Problem, Medizin aktuell, Dresdner Herz-Kreislauf-Tage, Published: 20 March 2018, Volume 18, page 25, (2018)
5. Conrad ME, Umbreit JN. Iron absorption and transport-an update. Am J Hematol. 2000 Aug;64(4):287-98. doi: 10.1002/1096-8652(200008)64:4<287::aid-ajh9>3.0.co;2-l. PMID: 10911382.
6. Yilmaz B, Li H. Gut Microbiota and Iron: The Crucial Actors in Health and Disease. Pharmaceuticals (Basel). 2018 Oct 5;11(4):98. doi: 10.3390/ph11040098. PMID: 30301142; PMCID: PMC6315993.
7. Orfanos-Boeckel, Nährstoff-Therapie – Der Praxisleitfaden, 2024 TRIAS, Stuttgart
8. Lynch SR, Cook JD. Interaction of vitamin C and iron. Ann N Y Acad Sci. 1980;355:32-44. doi: 10.1111/j.1749-6632.1980.tb21325.x. PMID: 6940487.